Formulário de Inscrição para o programa Expression of Hope

Para inscrever seu trabalho artístico por correio, imprima e complete o formulário abaixo.

Agradecemos sua participação neste programa único e inspirador. Para concluir o processo de inscrição e enviar a foto de seu trabalho, preencha as três etapas do formulário. Atenção: para participar é preciso estar de acordo com o Termo de Concordância com o Programa Expression of Hope.

Instruções de envio pelo correio estão na última página deste formulário. O asterisco (*) indica preenchimento necessário.

1^a etapa: Informações pessoais

As informações que você nos confiar serão tratadas com total confidencialidade e, em nenhum momento, será permitida a divulgação pública de seus dados médicos, sem sua expressa autorização, exceto nos casos em que sejamos obrigados por lei a fazê-lo.

*Nome	_____________________________________
*Sobrenome	_____________________________________
*Email	_____________________________________
*Endereço	_____________________________________
	_____________________________________
*Cidade	_____________________________________
*Estado	_____________________________________
*País	_____________________________________
*CEP	_____________________________________
*Telefone	_____________________________________
	_____________________________________

Descreva mais coisas sobre você:

Eu sou…	Um paciente com doença de depósito lisossômico (DDL) Membro de família de um paciente portador de DDL. Uma pessoa que cuida de um portador de DDL. Um profissional de saúde. Outro: ___________________________
Eu sou afetado pela doença de …	_____________________________________

2^a etapa: Declaração pessoal

Favor forneça-nos algumas informações sobre você e o que sua obra expressa.

3^a etapa: Acordo do Programa

Por favor, leia o seguinte Termo de Concordância com o Programa Expression of Hope e indique sua aceitação no espaço indicado.

Descrição Geral do Programa

Expression of Hope II: Inspiration through Art é um programa mundial que reúne trabalhos artísticos produzidos pela comunidade acometida por doenças de depósito lisossômico (DDLs). Seu objetivo é, através da exibição e divulgação de trabalhos, conscientizar a sociedade sobre a incrível força e coragem de milhares de pessoas que convivem com as DDLs no mundo inteiro. Expression of Hope convida estas pessoas e todos os que delas cuidam a apresentarem uma obra de arte de sua autoria, expressando e compartilhando o sentimento de esperança e explorando a realidade, percepções e experiências de quem convive com uma DDL.

Genzyme Corporation está patrocinando o programa Expression of Hope II.

I. PARA PARTICIPAR DO PROGRAMA

Os interessados em participar desse programa único e especial devem criar um trabalho de arte (“Artwork”), tirar uma foto de seu trabalho e, depois, enviar essa foto (via upload através do site Expression of Hope II ou via Correios) juntamente com o formulário de inscrição.

Todos os formulários de participação devem ser recebidos pelo programa Expression of Hope II até o dia 29 de Maio de 2009. O formulário pode ser obtido pelo site ExpressionofHope.com ou entrando em contato com a Genzyme nos Estados Unidos, através dos telefones 800-745-4447 ou 1-617-768-9000.

Cada participante deve ainda estar de acordo com os termos do programa Expression of Hope II para poder estar elegível a participar do programa Expression of Hope II.

Um formulário de inscrição completo deve incluir uma foto do trabalho, um formulário preenchido e o conscentimento de estar de acordo com os termos do programa.

Atenção: Após inscrever seu trabalho, caso a submissão seja feita através do site Expression of Hope, você deve receber um e-mail automático confirmando sua participação. Este e-mail irá confirmar o recebimento de sua inscrição no programa Expression of Hope II, assim como confirmar que recebemos a submissão de um endereço de e-mail válido. Caso você realize a inscrição via Correios, você também deverá receber uma confirmação de inscrição.

Todos os participantes devem ainda submeter um pequeno texto descrevendo seu trabalho.

Todos os participantes irão receber um livro do programa contendo fotos de alguns trabalhos selecionados e possivelmene outros itens, caso julgado necessário pela Genzyme.

II. SELEÇÃO DOS TRABALHOS

Todos os trabalhos submetidos ao programa Expression of Hope II serão primeiramente analisados para que se verifique se todos os campos do formulário de submissão aprovado foram respondidos.

Em seguida, todos os trabalhos serão julgados pelo seus méritos artísticos e sua capacidade em expressar a personalidade e sentimentos do artista afetado por uma DDL. Essa seleção será feita por um grupo e será baseada na técnica e na qualidade emocional do trabalho, assim como sua habilidade em transmitir ao público uma visão do espírito de esperança e vigor do artista.

Serão selecionados aproximadamente 15-20 trabalhos, a serem exibidos na Mostra (cada um será um “Featured Artwork”). Essa seleção será feita por um grupo composto de 3-5 profissionais de arte e educadores.

Caso seu trabalho seja selecionado como Featured Artwork, você será notificado através de uma carta específica que será enviada para o endereço cadastrado no formulário. Cada participante selecionado deverá ler, assinar e retornar os documentos recebidos. As decisões do grupo em relação aos trabalhos escolhidos como Featured Artwork são definitivas.

Aqueles que submeteram seus trabalhos com a documentação apropriada dentro do prazo estipulado serão anunciados como parte integrante do programa Expression of Hope II através do site do Expression of Hope em Setembro, 2009.

III. ELIGIBILIDADE

Apenas aqueles que submeteram formulários completos serão considerados como elegíveis para participarem do programa.

O programa está aberto para a participação de todo e qualquer integrante da comunidade DDL, sem levar em consideração a nacionalidade, etnia, sexo do candidato ou qualquer outra carecterística.

O programa está aberto para a participação de indivíduos de qualquer idade.

Aqueles indivíduos menores de 18 anos devem ter a aprovação e a assinatura dos pais ou guardião legal.

IV. DIREITOS DE USO

Ao submeter seu trabalho e formulário de inscrição para participar do programa, o indivíduo concorda que a Genzyme tenha direito de uso não exclusivo e perpétuo e licença para uso de qualquer imagem, reprodução ou qualquer outra forma de exibição de seu trabalho (incluindo a foto do trabalho enviada junto com a inscrição), não importando se o trabalho será ou não selecionado como Featured Artwork, para propósito do programa Expression of Hope II.

CASO SEU TRABALHO SEJA SELECIONADO COMO “FEATURED ARTWORK”, VOCÊ ESTÁ DE ACORDO EM DOAR, SEM CUSTOS, O TRABALHO ORIGINAL À GENZYME DE MODO QUE GENZYME TERÁ DIREITOS DE USO TOTAL DO MENCIONADO TRABALHO, INCLUINDO, MAS NÃO LIMITANDO-SE A, COPYRIGHTS OU DIREITOS DE PROPRIEDADE.

Para fins de esclarecimento, caso seu trabalho não seja selecionado como Featured Artwork, você ainda terá os direitos de seu trabalho. No entanto, você concorda em conceder à Genzyme o direito de uso da foto (ou imagem desta) do mencionado trabalho submetida ao programa para fins de colagem, livro do programa, blocos, calendários, ou qualquer outra forma de exibição relacionada ao programa. Genzyme pode ainda doar ou disponibilizar esses materiais ou outros materiais contendo seu trabalho a organizações de pacientes sem fins lucrativos que podem utilizá-los em campanhas de ajuda a conscientização de DDLs e em eventos/ atividades de arrecadação de fundos.

Ao submeter sua inscrição, você representa e assegura à Genzyme e seus agentes (incluindo toda e qualquer empresa contratada/ terceirizada) que você tem os direitos de propriedade sobre o trabalho, incluindo qualquer imagens e/ou fotografias deste e que você será dado como responsável por qualquer alegação do contrário.

V. CARÁTER GERAL

Todos os participantes ao inscreverem-se no programa asseguram estar em total acordo com as regras e requerimentos do mencionado programa, assim como obedecer a todas as leis e regulamentações federais, estaduais e municipais.

Todos os participantes cujos trabalhos forem selecionados como “Featured Artwork” deverão assinar um acordo de doação, um juramento de elegibilidade e qualquer outra documentação relevante em respeito à transferência de propriedade do trabalho selecionado à Genzyme.

Toda e qualquer responsabilidade por perda, atraso ou erro de direcionamento dos formulários de inscrição serão de responsabilidade total e exclusiva do condidato.

O programa Expression of Hope não consiste em um sorteio.

Genzyme reserva o direito de cancelar o programa Expression of Hope a qualquer momento e por qualquer razão.

Além da submissão da arte selecionada para a mostra viajante pelo mundo, outros trabalhos representando indivíduos afetados por DDLs e criados pelos artistas do Massachusetts College of Art and Design serão exibidos como parte da mencionada mostra e também através da galeria do site do programa Expression of Hope Gallery. Esses trabalhos representam colaborações entre artistas e indivíduos da comunidade DDL que ocorreram em 2008,2009. A Massachusetts College of Art and Design está localizada em Boston, Massachusetts, Estados Unidos.

Política de Privacidade para Participar do Expression of Hope II

Para poder participar do Expression of Hope II, o candidato deve fornecer seu endereço de e-mail (se possível), nome completo, endereço para postagem e número de telefone. Todas essas informações serão para uso único e exclusivo por parte do programa.

* Ao marcar aqui indico que li e concordo com o Termo de Concordância do Programa Expression of Hope.

Instruções de envio por correio

Após preencher este formulário, favor colocar todo o documento em um envelope junto com uma foto de seu Trabalho e enviar para um dos endereços abaixo:

Expression of Hope Genzyme Center 500 Kendall Street, 8th Floor Cambridge, MA 02142, EUA

Expression of Hope Genzyme Europe Gooimeer 10 1411DD Naarden Holanda

Você também pode, até 25 de março, enviar para:

Expression of Hope Genzyme do Brasil Av. Francisco Matarazzo, 1400 - Conjunto 101 Edifício Milano - Água Branca São Paulo - SP 05001-903

Associação de Pacientes no Brasil, da qual você participa e que esteja participando deste programa. Clique aqui para ver a lista.

Obrigado por preencher este formulário de inscrição e compartilhar sua expressão de esperança com a comunidade DDL.

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