Formulário de Inscrição para o programa Expression of Hope

Para inscrever seu trabalho artístico por correio, imprima e complete o formulário abaixo.

Agradecemos sua participação neste programa único e inspirador. Para concluir o processo de inscrição e enviar a foto de seu trabalho, preencha as três etapas do formulário, que inclui leitura e concordância com o Termo de Concordância com o Programa Expression of Hope.

Instruções de envio pelo correio estão na última página deste formulário. O asterisco (*) indica preenchimento necessário.

1^a etapa: Informações pessoais
As informações que você nos confiar serão tratadas com total confidencialidade e, em nenhum momento, será permitida a divulgação pública de seus dados médicos, sem sua expressa autorização, exceto nos casos em que sejamos obrigados por lei a fazê-lo.

*Nome	_____________________________________
*Sobrenome	_____________________________________
*Email	_____________________________________
*Endereço	_____________________________________
*Endereço	_____________________________________
*Cidade	_____________________________________
*Estado	_____________________________________
*País	_____________________________________
*CEP	_____________________________________
*Telefone	_____________________________________
	_____________________________________

Revele-nos mais coisas sobre você:

Eu sou…	Um paciente com doença de depósito lisossômico (DDL) Membro de família de um paciente portador de DDL. Uma pessoa que cuida de um portador de DDL. Um profissional de saúde. Outro: ___________________________
Eu sou afetado pela doença de …	_____________________________________

2^a etapa: Declaração pessoal

Favor forneça-nos algumas informações sobre você e o que sua obra expressa.

3^a etapa: Acordo do Programa

* Favor leia o seguinte Termo de Concordância com o Programa Expression of Hope e indique sua aceitação no espaço indicado.

Descrição Geral– Termo de Concordância com o Programa Expression of Hope

Expression of Hope é um programa mundial que reúne trabalhos artísticos produzidos pela comunidade acometida por doenças de depósito lisossômico (DDLs). Seu objetivo é, através da exibição e divulgação destes trabalhos, conscientizar a sociedade sobre a incrível força e coragem de milhares de pessoas que convivem com as DDLs em todo mundo. Pessoas que convivem com DDLs, seus familiares e profissionais de saúde envolvidos estão convidados a participar deste programa com trabalhos artísticos que expressem seus sentimentos de esperança.

A Genzyme Corporation (“Genzyme”) é a patrocinadora do programa Expression of Hope.

I. PARTICIPAÇÃO NO PROGRAMA

Quem estiver interessado em participar deste programa absolutamente único no mundo deve criar um trabalho artístico (doravante denominado “Trabalho Artístico”), fotografá-lo e enviá-lo, eletronicamente ou por correio, anexado ou incluído no formulário de inscrição.

Todas as inscrições no programa Expression of Hope deverão ser efetuadas através do formulário de inscrição até 31 de março de 2006. Este formulário pode ser encontrado no site expressionofhope.com ou solicitado da Genzyme do Brasil pelo telefone 0800-77-123-73.

Cada participante deve concordar com este Termo de Concordância do Programa Expression of Hope para ser considerado qualificado para o programa Expression of Hope.

O formulário de inscrição preenchido deve incluir uma foto do Trabalho Artístico.

Observação: Após enviar seu Trabalho Artístico através do site Expression of Hope, você receberá um e-mail confirmando sua inscrição no programa Expression of Hope, além de confirmar que recebemos um endereço eletrônico válido. Se você enviar sua inscrição por correio, confirmaremos o recebimento por escrito.

Todos os participantes devem enviar uma curta declaração pessoal descrevendo seu Trabalho Artístico.

Todos os participantes receberão um livro contendo fotos dos trabalhos artísticos selecionados e possivelmente de outros itens a critério da Genzyme.

II. SELEÇÃO DOS TRABALHOS ARTÍSTICOS EXIBIDOS:

Cada inscrição enviada para o Programa Expression of Hope é avaliada primeiramente para confirmar que todas as perguntas e campos no formulário de inscrição aprovado foram preenchidos.

Depois cada inscrição será avaliada quanto ao seu mérito artístico e à capacidade do Trabalho Artístico de proporcionar uma visão do mundo de uma pessoa portadora de DDL. A banca examinadora escolherá as obras com base na qualidade técnica e emocional do Trabalho Artístico, além de sua capacidade de demonstrar ao observador a esperança e a alma do artista.

Aproximadamente 15 Trabalhos Artísticos serão selecionados como “Trabalhos Artísticos de Destaque” (cada um referido como “Trabalho Artístico de Destaque”) por uma banca examinadora imparcial formada por 3 a 5 profissionais e educadores de arte.

Se seu Trabalho Artístico for selecionado como Trabalho Artístico de Destaque, você será notificado por correio no endereço indicado no formulário e cada participante deverá ler, assinar e devolver os documentos referentes à inscrição de seu Trabalho Artístico Original.

As decisões tomadas pela banca examinadora com relação à seleção dos Trabalhos Artísticos de Destaque são definitivas.

Os artistas que enviarem seu Trabalho Artístico junto com a documentação apropriada dentro do prazo, serão parte do programa Expression of Hope no site Expression of Hope em maio de 2006.

III. QUALIFICAÇÃO

Somente as pessoas que enviarem os formulários de inscrição preenchidos serão consideradas qualificadas.

Este programa é aberto para a comunidade do mundo inteiro sem discriminação de qualquer natureza, quer seja quanto à nacionalidade, origem étnica, sexo ou outras características de qualificação do participante.

Este programa é aberto a pessoas de qualquer idade.

Qualquer pessoa inscrita menor de idade ou que não seja absolutamente capaz, conforme determinado na lei local, deve ter a aprovação e assinatura de seu(s) responsável(is) legal(is).

IV. DIREITOS DE USO

Ao submeter sua inscrição para ser considerada, você concorda que, independentemente de seu Trabalho Artístico ser ou não escolhido como um Trabalho Artístico de Destaque no programa Expression of Hope, a Genzyme terá direito e autorização permanente e não exclusiva para usar qualquer imagem ou reprodução ou qualquer outra forma ou aparência de seu Trabalho Artístico (inclusive a foto enviada de sua obra) para os propósitos do programa Expressions of Hope.

SE SEU TRABALHO ARTÍSTICO FOR ESCOLHIDO COMO “TRABALHO ARTÍSTICO DE DESTAQUE”, PELO PRESENTE, VOCÊ CONCORDA EM CEDER A INTEGRALIDADE DOS DIREITOS DE PROPRIEDADE INTELECTUAL DE CUNHO PATRIMONIAL DO TRABALHO ARTÍTICO ORIGINAL À GENZYME, SEM NENHUM CUSTO, E A GENZYME SERÁ A PROPRIETÁRIA EXCLUSIVA DO TRABALHO ARTÍSTICO INCLUSIVE, MAS SEM LIMITAÇÃO, DA UNIVERSALIDADE DOS DIREITOS AUTORAIS OU OUTROS DIREITOS EXCLUSIVOS, INCLUINDO O DIREITO DE PROPRIEDADE SOBRE O OBJETO NO QUAL TAL O TRABALHO SE MATERIALIZA, BEM COMO O DIREITO DE EXPÔ-LO PARA CONHECIMENTO PÚBLICO.

Esclarecimento: se seu Trabalho Artístico não for escolhido para ser um Trabalho Artístico de Destaque, você continuará a deter todos os direitos de seu trabalho artístico, mas você concorda em ceder à Genzyme o direito de usar a foto ou a imagem enviada de seu Trabalho Artístico em uma colagem de fotos, livro de programa ou qualquer outro tipo de exibição ou material referente ao programa.

Ao enviar sua inscrição, você declara e garante à Genzyme e a seus agentes (inclusive quaisquer fornecedores terceirizados) que detém todos os direitos sobre o Trabalho Artístico, inclusive sobre quaisquer imagens ou fotos da mesma, e você será a única pessoa responsabilizável por qualquer alegação em contrário feita por terceiro.

V. DISPOSIÇÕES GERAIS

Todas as pessoas inscritas concordam em respeitar estas regras oficiais e cumprir todas as leis e regulamentações federais, estatais e locais.

Todos os participantes cujo Trabalho Artístico for selecionado como um “Trabalho Artístico de Destaque” deverão assinar um acordo de doação, uma declaração de qualificação e qualquer outra documentação relevante referente à cessão de propriedade da Trabalho Artístico para a Genzyme.

O participante é o único responsável por inscrições perdidas, atrasadas ou desviadas.

Esta oferta é nula onde é proibida.

O programa Expression of Hope não é uma loteria, nem vincula, de qualquer forma você à Genzyme, sendo exclusivamente uma proposta cultural, sem remuneração ou outorga de benefícios alternativos aos aqui dispostos.

A Genzyme reserva o direito de cancelar o programa Expression of Hope a qualquer tempo e por qualquer razão.

Além do Trabalho Artístico escolhido para a exibição itinerante, outras obras que representam pessoas portadoras de DDL e que foram criadas por artistas da Massachusetts College of Art serão exibidas como parte da exposição e na Galeria Expression of Hope na internet. Estas obras representam as colaborações que ocorreram no início de 2006 entre artistas e pessoas da comunidade DDL. A Massachusetts College of Art se encontra em Boston, Massachusetts, E.U.A.

Política de Privacidade da participação no programa Expression of Hope

Para participar do programa Expression of Hope, forneça email (caso aplicável), nome completo, endereço de correspondência e número de telefone. Estas informações serão usadas somente para os fins do Programa.

* Ao marcar aqui indico que li e concordo com o Termo de Concordância com o Programa Expression of Hope.

Instruções de envio por correio

Após preencher este formulário, favor colocar todo o documento em um envelope junto com uma foto de seu Trabalho e enviar para um dos endereços abaixo:

Expression of Hope Genzyme Center 500 Kendall Street, 8th Floor Cambridge, MA 02142, EUA

Expression of Hope Genzyme Europe Gooimeer 10 1411DD Naarden Holanda

Você também pode, até 25 de março, enviar para:

Expression of Hope Genzyme do Brasil Av. Francisco Matarazzo, 1400 - Conjunto 101 Edifício Milano - Água Branca São Paulo - SP 05001-903

Associação de Pacientes no Brasil, da qual você participa e que esteja participando deste programa. Clique aqui para ver a lista.

Obrigado por preencher este formulário de inscrição e compartilhar sua expressão de esperança com a comunidade DDL.

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