Hiperfosfatemia na Insuficiência Renal

A Insuficiência Renal Crônica

A abordagem do metabolismo ósseo e mineral em pacientes com insuficiência renal mudou radicalmente nestes últimos 10 anos. Muitos trabalhos feitos por pesquisadores de destaque nos deram muitas lições que modificaram a nossa abordagem sobre a osteodistrofia renal e nos fizeram apreciar a importância do metabolismo ósseo e mineral na doença cardiovascular, que é a causa principal da morte de pacientes submetidos à diálise. Talvez um ponto-chave para este novo paradigma seja a compreensão do papel da hiperfosfatemia, não só pelo fato de causar o hiperparatireoidismo secundário, como por levar à calcificação cardiovascular e, por fim, a um aumento da mortalidade. Ao entender melhor a função da glândula paratireóide, nós percebemos a importância abrangente do fósforo e do calcitriol na regulação desta glândula, independentemente do cálcio. Agora já entendemos a necessidade de níveis adequados do hormônio paratireóide para manter o “turnover” normal dos ossos, assim como entendemos a importância do turnover ósseo para manter o equilíbrio de cálcio e fósforo. E, finalmente, temos outra idéia sobre a patogênese da calcificação vascular e percebemos que o produto cálcio x fósforo ideal é muito mais baixo do que aceitávamos antes como níveis toleráveis. Está claro que a nossa antiga abordagem de tratamento, que consistia em elevar os níveis séricos de cálcio e a ingestão de cálcio a fim de suprimir o hiperparatireoidismo secundário está obsoleta e pode de fato contribuir para a calcificação vascular excessiva que observamos nos pacientes com insuficiência renal.

Neste novo milênio precisamos nos voltar para uma abordagem mais fisiológica centrada em manter o equilíbrio entre fósforo e cálcio, processo esse que normalmente está sujeito a uma regulação homeostática rigorosa, presente no funcionamento dos rins. Não é muito fácil conseguir manter um equilíbrio normal nos nossos pacientes. Por outro lado, o desenvolvimento de quelantes alternativos e de análogos da vitamina D menos calcemiantes pode servir para atingir um equilíbrio maior entre o cálcio e o fósforo. Resta demonstrar se isso vai ou não nos levar a uma diminuição da morbidade e da mortalidade, mas existe um lampejo de esperança que este novo paradigma de tratamento venha de fato a ser benéfico para a saúde e o bem-estar dos nossos pacientes.

O controle inadequado do fósforo é comum na insuficiência renal e está associado com complicações médicas graves tais como:

Aumento do risco de mortalidade

Doença cardiovascular e morte cardíaca

Calcificação coronariana

Distúrbios da condução e arritmias

Calcificação valvular

Fibrose do miocárdio

Calcificação metastática de outros tecidos moles, inclusive pulmões, rins e articulações

Hiperparatireoidismo secundário e hiperplasia da glândula paratireóide

Os riscos da hiperfosfatemia

O fósforo sérico elevado, o produto cálcio x fósforo (Ca x P) elevado e a sobrecarga de cálcio estão associados com o aumento da incidência da calcificação dos tecidos moles, da calcificação cardiovascular e da doença cardiovascular em pacientes com doença renal.

O fósforo sérico elevado e o produto Ca x P elevado estão associados com aumento da mortalidade em pacientes com doença renal.

No momento, as abordagens do tratamento com fósforo exigem a aderência do paciente e tiveram um sucesso apenas limitado no que se refere a proporcionar controle do fósforo. Entre estas abordagens temos:

Restrição do fósforo na alimentação

Diálise

Terapia com quelantes de fósforo

Vantagens e desvantagens das diversas classes de quelantes de fósforo:

Quelantes de fósforo que contêm alumínio: bastante eficazes, mas a reconhecida toxicidade do alumínio restringiu severamente o seu uso

Quelantes de fósforo que contêm cálcio: eficazes, mas contribuem para a sobrecarga de cálcio, ajudando a aumentar a incidência de hipercalcemia

Quelantes de fósforo isentos de cálcio e de alumínio: eficazes sem apresentar toxicidade nem sobrecarga de cálcio

O problema de tratar a hiperfosfatemia:

Controlar os níveis séricos de fósforo e do produto Ca x P e ao mesmo tempo manter uma nutrição adequada e evitar a sobrecarga de cálcio.

Somente no Brasil, aproximadamente 60.000 pacientes dependem de diálise para substituir a função renal.¹ Níveis elevados de fósforo sérico >5.0 mg/dL (>1.6 mmol/L) são encontrados na maioria dessa população. Apesar dos esforços dos médicos para tratar este problema por meio de restrição alimentar, por diálise e pelo uso de agentes que se ligam com fósforo, um recente estudo americano verificou que 39% dos pacientes em diálise tinham níveis séricos de fósforo >6,5 mg/dL (>2,1 mmol/L). O risco de mortalidade associado com fósforo sérico >6,5 mg/dL (>2,1 mmol/L) foi 27% maior do que para os pacientes com níveis de fósforo sérico entre 2,4 e 6,5 mg/dL (0,8 e 2,1 mmol/L).²

Os mecanismos exatos pelos quais a hiperfosfatemia contribui para o excesso de mortalidade dos pacientes são desconhecidos. Um fator pode ser o responsável por um nível sérico elevado do fósforo e de um produto cálcio x fósforo (Ca x P) elevado no surgimento da calcificação extra-óssea, complicação que vem sendo correlacionada a um risco cardiovascular excessivo, que inclui infarto agudo do miocárdio e parada cardíaca. A doença cardiovascular é a causa da morte de 50% de todos os pacientes em diálise.^2,3

A hiperfosfatemia também é uma causa importante do hiperparatireoidismo secundário e do conseqüente desenvolvimento de osteodistrofia renal, outra causa de morbidade significativa nesta população. Sendo assim, a prevenção e o tratamento da hiperfosfatemia são a meta principal do tratamento de pacientes em diálise.

O controle dos níveis séricos de fósforo é complicado pela associação intrincada entre o fósforo e inúmeros outros fatores, entre os quais o cálcio, o hormônio paratireóide (PTH), a vitamina D e seus metabólitos, e a alimentação. Nos pacientes com função renal normal, estes fatores coexistem num equilíbrio delicado, de modo a manter a homeostase. No paciente em diálise, este equilíbrio delicado está comprometido, sendo necessário planejar cuidadosamente intervenções para controlar este aspecto do problema, sem comprometer ainda mais a homeostase.^4-6

Existem estudos retrospectivos de grande porte cujos resultados indicam que na década passada houve poucos progressos no sentido de controlar os níveis séricos de fósforo.² A diálise é incapaz de remover a quantidade total de fósforo ingerido numa alimentação adequada devido ao baixo efluxo de fósforo que vai do espaço intracelular para o espaço extracelular. A restrição do fósforo alimentar diminui a ingestão das proteínas vitais e não é coerente com uma nutrição adequada. Os agentes que se ligam com o fósforo são eficazes no sentido de diminuir a absorção do fósforo intestinal, mas estão associados com problemas tais como toxicidade do alumínio, hipercalcemia, calcificação extra-óssea e doença cardíaca.^4-6 Em conseqüência disso, há necessidade de novas modalidades de tratamento, capazes de controlar eficazmente o fósforo sem as complicações em potencial das terapias mais antigas.

Termos e Condições de Uso | Política de Privacidade | © 2003-2008 Genzyme Corporation. Todos os direitos reservados.